Asuhan Kebidanan

ASUHAN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
                   PADA Ny. K UMUR 22 TAHUN DENGAN ADNEXITIS AKUT

DI RB ANANDA SALATIGA

Tanggal           : 29  Mei 2012

Jam                  : 11.00 WIB

Tempat            : RB Ananda Salatiga

I.  PENGKAJIAN

A.  Data Subjektif

1.  Biodata

         Nama                  : Ny. K

         Umur                  : 22 tahun

         Agama                : Islam

         Suku Bangsa      : Jawa/Indonesia

         Pendidikan         : SMP

         Pekerjaan            : IRT

         Alamat               : MojoWangi

         Nama Penanggung Jawab          : Tn. I

         Umur                                          : 30 tahun

         Agama                                        : Islam

         Suku Bangsa                              : Jawa/Indonesia

         Pendidikan                                 : SD

         Pekerjaan                                    : sopir

         Alamat                                       : Mojo Wangi

2.  Keluhan Utama

Ibu mengatakan sering keluar cairan berbau dan berwarna kekuningan dari vagina

3.  Riwayat Kesehatan

Ibu menyatakan bahwa Ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dan penyakit menurun seperti DM, Asma, Jantung dan tidak ada riwayat kehamilan kembar serta kelainan bawaan.

Ibu menyatakan dalam kelurganya (suami) mengalami penyakit menular, yaitu Gonnorhe.

4.        Riwayat Pernikahan

         Ibu menyatakan menikah dua kali, menikah pertama umur 20 tahun dengan suami umur 27 tahun, kemudian bercerai dan menikah lagi pada umur 22 tahun dengan suami umur 30 tahun, lama menikah 6 bulan, status menikah syah.

5. Riwayat Obstetri

·         Riwayat Menstruasi

Ibu menyatakan menarche umur 12 tahun,siklus 15 hari,menstruasi tidak teratur, lama 10-12 hari. Sifat darah : cair , bau khas, ada flour albus berwarna kuning kehijauan dan berbau. Ganti pembalut 4-5 x / hari.

·          Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu menyatakan belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran.

·         Ibu menyatakan imunisasi TT sebanyak 1 kali, TT1: Capeng  

·         Ibu menyatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan dari warung.

·         Ibu menyatakan bahwa Keluarga(suami) mempunyai kebiasaan buruk yang dapat berpengaruh terhadap kesehatannya, seperti merokok, dan alkohol.

6.      Riwayat KB

Ibu menyatakan tidak pernah menggunakan KB jenis apapun. 

7.    Pola Kegiatan Sehari-hari

Ø   Nutrisi               : Ibu menyatakan makan 2x/hari dengan menu nasi dan lauk. Minum ± 6-7 gelas air putih/hari.

               Keluhan                       : tidak ada

Ø    Eliminasi                      :Ibu menyatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek warna dan bau khas feses. BAK ± 3x/hari, warna kuning dan bau khas urine.

                Keluhan                      : Ibu menyatakan nyeri saat BAK

Ø  Istirahat                          : Ibu menyatakan tidak pernah tidur siang dan tidur malam ±7 jam.

                Keluhan                      : tidak ada

Ø  Aktivitas                                    : Ibu menyatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga.

                Keluhan                      : Ibu menyatakan sering sakit punggung apabila melakukan sedang melakukan aktivitas.

Ø  Hubungan Sexual           : Ibu menyatakan melakukan hubungan sexual 1 minggu sekali.

                        Keluhan                       : Ibu menyatakan nyeri saat berhubungan sexual.

Ø    Personal Hygiene         : Ibu menyatakan mandi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana dalam 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 3x/minggu, memotong kuku dan membersihkan telinga 1x/ minggu.

                Keluhan                      : tidak ada

8.  Keadaan psiko sosial dan spiritual
        a. Pengetahuan tentang gangguan / penyakit yang diderita saat ini
            Ibu mengatakan tidak tahu penyebab keadaannya saat ini dan ibu merasa cemas atas keadaannya sekarang ini.
b. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi
    Ibu mengatakan kurang paham dengan kesehatan reproduksi.
c. Dukungan suami atau keluraga
    Keluarga menyarankan ibu untuk memeriksakan keadaanya saat ini pada tenaga

              kesehatan.

B.  Data Objektif

1.  Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum          :  baik

Kesadaran                   :  composmentis

TTV                             :           TD       : 120/80 mmHg

                                                S          : 37⁰C

                                                N         : 80x/mnt

                                                RR       : 20 x/mnt

TB                   : 155 cm

BB                   : 50 kg

 Lila                 : 24 cm

2.  Pemeriksaan fisik

       - Kepala                : mesochepal, kulit kepala bersih, persebaran rambut merata.

       - Mata                   : simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik.

       - Muka                  : tidak pucat, tidak oedema.

       - Hidung               : bersih, tidak ada pembesaran polip.

       - Mulut                 : tidak stomatitis, tidak ada caries gigi.

       - Telinga               : bersih, tidak ada penumpukan serumen.

       - Leher                  : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

       - Ketiak                : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

       - Mamae               : areola menghitam, puting susu menonjol, tidak ada benjolan abnormal.

       - Abdomen           :  terdapat nyeri tekan pada bagian kanan perut bagian bawah.

       - Genetalia            : tidak oedem, tidak varices, terdapat flour albus yang berbau dan berwarna kuning kehijauan.

       - Anus                  : tidak hemoroid.

       - Punggung           : tidak ada nyeri tekan.

       - Ekstremitas        :

Ø  Atas        : Tidak oedem,tidak varises,tidak sianosis,turgor kulit baik

Ø  Bawah    : Tidak oedem,tidak varises,tidak sianosis,turgor kulit baik,reflek patella +/+

1.Pemeriksaan Obstetric

- Muka             : tidak pucat, tidak oedema.

- Mamae                      : areola menghitam, puting susu menonjol, tidak ada benjolan abnormal.

       - Abdomen           :  terdapat nyeri tekan pada bagian kanan perut bagian bawah.

       - Genetalia            : tidak oedem, tidak varices, terdapat flour albus yang berbau dan berwarna kuning kehijauan. VT : nyeri saaat portio digoyang , nyeri kanan uterus.

             

2.Pemeriksaan Penunjang

USG                            : Terdapat pembesaran tuba falopi dan ovarium

            Tes kehamilan             : ( - )

ASSESMENT

Tanggal: 29 Mei 2012                                                             Jam: 11.00 WIB
a. Diagnosa Kebidanan

Ny.K umur 22tahun dengan Adnexitis.
b. Diagnosa masalah

Ibu menyatakan sering keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari jalan lahirnya, nyeri pada perut bagian kanan bawah, menstruasi yang tidak teratur,

c.Identifikasi Diagnosa Potensial dan Antisipasi

Diagnosa Potensial adalah pyosalphing.

Antisipasi : Rujukan yaitu dilakukan Laparascopy

d. Identifikasi Penanganan Segera

Kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk pemberian antibiotik.

PLANNING

a.Intervensi
Tanggal : 29 Mei 2012                                                                        Jam : 11.05

1.      Beritahu Ibu hasil pemeriksaan

2.      Beritahu Ibu KIE tentang Adnexitis

3.      Beri dukungan positif kepada Ibu

4.      Beritahu Ibu KIE tentang personal higiene

5.      Beritahu Ibu tentang pola hidup sehat

6.   Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic, antipiretik, dan aantibiotik (metronidazole dan dosicyclin)

7.      Anjurkan Ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau apabila keluhan bertambah parah.

       TTD

                                                                                                            ( Bidan )

b. Implementasi

Tanggal : 10 Januari 2013                                                                   Jam: 11.10 WIB

1.      Memberitahu Ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kemungkinan sakit yang dirasakan oleh ibu karena Adnexitisitis.

2.      Memberitahu Ibu KIE tentang Adnexitis,meliputi pengertian, gejala dan dampak Adnexitis.

3.      Memberi dukungan positif terhadap Ibu untuk tidak cemas dengan keadaan yang sedang di alami saat ini.

4.      Memberitahu Ibu KIE tentang personal higiene

 o Selalu mencuci dan mengeringkan alat kelaminnya selesai BAB dan BAK secara teratur.
o Darah yang keluar pada saat menstruasi harus ditampung dengan dengan baik, karena jika darah tidak ditampung dapat menyebabkan penyakit.
o Menampung darah dapat dilakukan dengan menggunakan pembalut. Menampung darah dengan pembalut tidak memberikan efek negatif.
o Pembalut harus diganti setiap mandi atau kalau perlu setiap buang air, karena pembalut yang tidak diganti dapat menyebabkan terjadinya penyakit.
o Pakai CD/BH yang lembut mudah menghisap keringat
o Sering ganti pakaian dalam, minimal 2x/hari.

5.      Memberitahu Ibu tentang pola hidup sehat yaitu dengan olah raga yang teratur, gizi cukup, kurangi aktivitas yang menyebabkan kelelahan.

6.      Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic, antipiretik, dan antibiotik (metronidazole dan dosicyclin) dengan dosis 500mg tiap 8jam peroral.

7.      Anjurkan Ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau apabila keluhan bertambah parah.

                                                                                                      TTD

    ( Bidan )

c. Evaluasi

Tanggal : 29 Mei 2012                                                                        Jam: 11.15 WIB

1.      Ibu sudah mengerti dan paham tentang penjelasan Bidan mengenai kondisinya saat ini.

2.      Ibu sudah mengetahui penjelasan mengenai Adnexitis.

3.      Ibu sudah merasa sedikit lega dan berkurang rasa cemasnya.

4.      Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan saran dari Bidan.

5.      Ibu sudah mengerti dan bersedia memperbaiki pola hidupnya.

6.      Ibu sudah diberi terapi.

7.      Ibu bersedia untuk kunjungan ulang.

                                                                                                         TTD

    ( Bidan )